Свою серию медицинских постов, которая надеюсь будет полезна будущему практиканту/интерну в США, начну с публикаций о существующей иерархии в американской больнице. Чтобы погрузиться в этот вопрос, несколько слов о разновидностях госпиталей, так здесь называют больницы.
Согласно американской ассоциации госпиталей в США насчитывается 5 724 больницы. Американские госпиталя можно классифицировать по разным критериям: специальности, функциональности, типом собственности и т.д. Правда основных групп всего три: “комьюнити” госпиталя (community hospitals), академические (teaching/academic hospitals) и государственные. Государственные в свою очередь делятся на военные (veterans hospitals) и муниципальные (public).
Самое большое количество госпиталей (примерно 70%) – это community hospitals. Государство владеет только 19% от общего числа коек или около 10% больниц.
Все эти госпиталя можно классифицировать по их владельцам: profit, non-profit и государственные. Две трети больниц США это – non-profit (не коммерческие). Non profit – это не значит, что больницам не интересна прибыль, еще как она им нужна, иначе на что существовать учреждению. Основное отличие non-profit vs. profit в том, что в non-profit больницах нет акционеров получающих деньги с прибыли медицинского учреждения. Также оба типа больниц живут по разным налоговым законам. Non-profit больницы получают большие налоговые льготы, но зато берут на себя обязательства штата по оказанию медицинских услуг для определенных социальных слоев населения (например принимают государственные страховки).
Среди non-profit hospitals идет огромная группа больниц связанных с религией. В основном это католические госпиталя. Их можно узнать по названию и христианскому кресту. В названиях больниц используются имена святых. Например, госпиталь Святого Винсента, Святого Рафаэля, Святой Марии и др. Обычно это большие и довольно богатые госпиталя, которые помимо своего бюджета могут использовать различные христианские фонды, несмотря на то что многие успешно занимаются бизнесом. Прелесть этих госпиталей в том, что они никому не отказывают в помощи, вопреки на порой астрономические счета и это в независимости от статуса, наличии страховки и гражданства. В связи с тем, что госпиталя идут под крылом католицизма, на многие глобальные решения менеджмента нужно разрешения Папы Римского.
Академические госпиталя. В основном такие больницы аффилированы с медицинскими университетами на базе которых происходит обучение мед студентов, мед сестер и резидентов. Такие больницы дофинансируются государственной страховой компанией Medicare и принимают всех пациентов. Помимо Medicare многие университетские программы финансируются из собственного бюджета который пополняется за счет бизнеса. Наверно вы знаете, что американские частные университеты как Гарвард, Йель, Принстон уже давно не живут за счет студентов. Стоимость обучения 50-70 тысяч долларов в год, даже с 80-ти студентов не хватит заплатить за свет и воду во всех кампусах университета, не говоря уже о закупке дорогого оборудования и расходов на науку. Корпорация Гарвард уже давно зарабатывает на торговли недвижимости, скупки/продажи акций и прочим бизнесом. Студенты, наука и образование это уже как хобби.
Теперь о иерархии. Я опущу до больничные ступени: Президент США>Секретарь Департамента Здоровья (Sylvia Mathews Burwell)>Министр Здравоохранения (Public Health)>прочие замы и департаменты.
В самих больницах так:
Главных врачей в США нет. Врач не управляет больницей т.к. после этого он перестает быть врачом. Управляют больницами в США профессионалы. В зависимости от типа больниц управляющий может быть один, финансовая группа/корпорация, совет директоров. Потом идет администрация, хирурги (видимо по статусу), специалисты (онкологи, кардиологи, пульмонологи и др.), госпиталисты (обычные терапевты), мед сестры, помощники врачей и кафедральные (преподаватели, интерны, студенты).
Последнюю самую низкую ступень разберем подробнее.
Teaching staff делится на:
Programm director>Associate director>Programm coordinator
Attending Physician (врач обучающий интернов и студентов)
Chief resident (главный резидент. Врач обычно закончивший резидентуру оставшийся на один год для обучения молодых интернов)
Resident (врач находящийся на втором и третьем году резидентуры)
Intern (врач на первом году резидентуры)
Sub-I (Сабай это медицинский студент последнего года обучения. Субординатура)
Med student (Мед студент третьего года обучения медицинской школы)
Вот в принципе и все. Бывают еще студенты по обмену или студенты из других стран проходящих стажировки (обычно называются observer). Они находятся на самой низкой иерархической ступени. Как объяснил один нефролог мой статус в госпитале Йельского Университета когда я проходил там стажировку,- сначала идет бесконечная администрация, потом хирурги, специалисты, простые врачи, резиденты, интерны, студенты, мед сестры, помощники врачей, лаборанты, санитарки, сиделки, нянечки, уборщицы, повара, потом тараканы вылезающие из под плинтуса, а потом обзерверы (observers).
P.S. В связи с тем, что стажировку проходить в США невероятно трудно, я напишу в следующем году (q1 2017) как полезно проходить обзервершип. Что нужно знать: от этики до топ clinical trials, от BIPAP настроек до Sliding Sale, от CIWA protocol до Maddrey/Lille/Chads2 score, delta-delta. Как помочь интерну, как доставать medical records из других штатов, обзванивать аптеки, записывать на прием больных, звонить в лабораторию от имени интерна и заказывать анализы, как делать alarm reviews на мониторе и распечатывать strip, выписывать рецепты для интерна, как смотреть и докладывать больных, писать хотя бы пару notes для интерна, ежедневно обновлять sign out для резидента, участвовать в процедурах в статусе обзервера (ABG, paraсentesis, vaginal/specular exam) и многое, многое другое.
the dark writer 
А Вы действительно используете знания клинических трайлов?
LikeLike
Не всегда, но те которые знаю да. Например, был больной с systolic CHF (сердечно-сосудистая недостаточность) + ESRD. Мы ему отменили статин на основании AURORA trial т.к. данное исследование показало отсутсвие пользы статинов у таких больных.
Или, больному с гипертонией с риском СС заболеванием назначили Амлодипин + Бензаприл вместо Бензапирил и Хлортиазид на основании ACCOMPLISH trial т.к. данная комбинация снижает смертность у данной группы больных. На сколько снижать давление таким людям? Согласно исследованию SPRINT, систолическое давление держим ниже 120 вместо 140.
И так далее.
LikeLike
Здравствуйте! Несколько дней читаю Ваш блог – всё крайне интересно, познавательно и, немаловажно, полезно. Спасибо большое за него!
Вы писали, что после российского образования заново учили медицину. Скажите, пожалуйста: как учить так, чтобы потом не переучиваться? Чтобы понимать организм? Как можно настраивать себя к сдаче, например, USMLE, начиная со 2 курса?
LikeLike
Спасибо.
Трудный вопрос. Мне кажется, чтобы понимать ‘организм’ нужно постоянно задавать себе вопросы: почему и зачем, и искать на них ответы. Не просто заучивать то, что написано в книгах, а искать ответы вне учебника. Например, читаете острую почечную недостаточность и выясняете, что если фракция натрия меньше 1, то это предпочечная азотемия (prerenal azotemia). Что такое фракция натрия? Почему она меньше единицы в данном случае? Потому что в моче упал натрий. Почему? Потому что почки увеличили реабсорбцию натрия. Зачем? Удерживать воду в организме? Зачем? Потому что почки недостаточно получают перфузию и пытаются увеличить объем жидкость в организме. Почему? Упал сердечный выброс. Почему? Потому-что сердечная недостаточность (сердце слабое) и Почему? Левый желудочек не может эффективно выбрасывать кровь в аорту. Почему? Уменьшилась желудочковая сократимость. Из-за чего? Ишемии в результате возможного атеросклероза. Почему? и т.д…. Я немного упростил конечно, но примерно так, только глубже.
Искать и читать хорошие книги и статьи. По патфизиологии рекомендую – Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease. Не пожалеете.
LikeLike
Немного отвлеченный вопрос. Но по теме поста. По самому популярному сериалу про врачей последних лет) Что – то конечно плод воображения авторов, но в целом должно быть приближено к реальности скорей всего.
Если не ошибаюсь место действия сериала госпиталь “Принстон-Плейнсборо” это учебный госпиталь?
Но в начальных сезонах показывали, что там есть акционеры ( один из них хотел уволить Хауса в обмен на внесение большой суммы в бюджет больницы) и есть совет больницы – самые “элитные” врачи больницы во главе с заведующим ( это я так понимаю аналог глав.врача). Которые принимают например решение только единогласно ( и которые решили не увольнять Хауса и остаться без денег акционера)
То есть это profit teaching hospital или not-profit? Кто решает по факту – финансовые “мешки” или “совет больницы”?
И кто по статусу были Кадди или Форман? Заведующий госпиталем – это официальная должность вместо “нашего” глав. врача?
И самый интересный вопрос – есть ли на самом деле такие “отделения диагностики” в американских госпиталях? Хотя бы в учебных?
Судя по сериалу туда может попасть врач любой специальности или даже студент последнего курса меда – такое тоже возможно?
Ну и естественно какую ступень в иерархии занимал бы Хаус с командой?
И напоследок)
То что врачи отделения диагностики делают все анализы, процедуры и обследования ( включая КТ, МРТ) самостоятельно – это ведь полный бред?
И то что один из молодых докторов ( доктору Чейзу в первых сезонах не было и 30) делает практически все виды операций самостоятельно? Имея к этому моменту за плечами специальность реаниматолога и ординатуру по нейрохирургии – это наверное вообще сказка?)
LikeLike
1. Да, это учебный госпиталь при университете Принстон. Госпиталь частный, но разместил при себе учебную программу. Может это что-то дает по налогам, статусу. Плюс таким образом они могут принимать и отдавать пациентов на teaching без страховки или по гос страховки. Как там распределены голоса и пакет между акционерами мы не знаем.
2. Кадди это Dean of Medicine and Hospital Administrator. Декан и по нашей аналогии близко к Нач Меду. Форман, написано что он врач отделения Diagnostic Medicine Department.
3. Я не очень хорошо знаком сериалом. Смотрел несколько серий. На мой взгляд Хаус возглавлял отделение Внутренних болезней. Он даже принимал больных как Primary Care (участковый). Диагностические отделения бывают, но обычно это радиологии. Хаус – заведующий отделением.
4. Да, все остальное бред. Они там делают все. Даже в дом залазят и что-то там ищут. Даже с благими намерениями это тюрьма на пару лет. И конечно, Хауса за его поведение, в жизни бы уволили уже после второй серии.
LikeLike
Здравствуйте Антон. У меня сразу 2 вопроса – оба по медицине в Штатах)
Я знаю, что Вы не заканчивали мед школу в Штатах, а получили диплом в Казанском ГМУ, но все-же спрошу. Возможно при подготовке к степам Вы успели изучить эту кухню.
Сам вопрос) Как в мед школам в США удается “впихнуть” учебную программу в 4 года ( тогда как у нас она 6 лет)? Они сокращают основы основ – анатомию, физиологию……, или может клинические дисциплины. Или студент добирает знания по клиническим дисциплинам в резидентуре? В общем непонятно на чем мед школы “экономят”. Казалось бы 6 лет – это минимум, куда уже сокращать.
И второй вопрос про деньги. И медицину. Знакомая из Штатов недавно приехала на родину в гости и рассказала “страшную” вещь. Она делала процедуру под названием “ФГДС с кислотностью и хеликобактер” и заплатила за это удовольствие 1,500$. 1,500$ КАРЛ!!! Почему то не могу ей поверить, хотя вряд ли она обманывает) Неужели в Америке действительно берут такие огромные суммы за банальные мед процедуры. При том, что в России “ФГДС с определением кислотности и наличия хеликобактер” стоит “всего” 1,500 РУБ. У Вас там зарплаты в 60 раз выше что-ли) Даже если выше, все равно сумма космическая….
LikeLike
Все проще. Они учатся не 4 года, а 8 лет. У американцев 2-х ступенчатое высшее образование: колледж и профессиональная школа (школа права, бизнеса и медицины). Таким образом, простые предметы изучают 4 года в колледже, а специализированные в мед школе. Вспомните сколько не нужных предметов было в меде: политология, социология, физкультура, биология (она нужна, но предмет можно выбрать в колледже), иностранный язык, история медицины и прочее. Если вы посмотрите, то это много часов. Плюс в штатах отведено много на самостоятельное изучение.
Субъективно, мне показалось у них знаний намного больше, особенно в клинике. Хотя объемы по анатомии они учат меньше, чем мы, но знают больше. У них все предметы завязаны на клинику. Если они разбирают связки колена, то вопрос начинается по анатомии так: 27 лет мужчина, после игры в баскетбол пожаловался на боль в правом колене, усиливающийся при ходьбе. Физ осмотр показал покраснение и отечность…..на рентгене….при проведении маневров…. Вопрос какая связка повреждена? Иннервация? Кровообращение и т.д. Все завязано на клинику.
Да, все в штатах очень дорого. Я недавно проверял сыну зрение, главное дно и несколько обычных тестов на аккомодацию. Счет пришел на 450 долларов! При рождению у сына был подвижный сустав (hip displasia). Ортопед после осмотра порекомендовал жесткое пеленание, а на ночь одевать повязку на бедро. Пришел счет за консультацию ортопеда 2 тысячи долларов. Правда последний счет оплатила страховка. Цены на мед услуги тут действительно дикие.
LikeLike
Bashtabib извиняюсь, но все равно тонкостей не понял, а хочу понять))
Немного погуглил эту тему. Поправь пожалуйста, если не правильно понял.
В колледже ( 4 года) они получают высшее образование общего профиля + берут курс Premed, куда входят химия и биология ( примерно в том объеме, что наши абитуриенты учат для поступления в мед вуз) для поступления в школу медицины. Ну и все “побочные” предметы студенты учат в колледже – политологию, социологию…………..
В мед школе ( 4 года) изучают уже непосредственно медицину, включая и теоретические ( анатомии, физиологии, микробиологии, биохимии…..) и клинические дисциплины. Плюс как я понял уже чуть ли с не с первого курса стажируются в клинике. То есть даже выкидывая ненужные предметы, все равно получается медицину ( которую изучается в мед вузах стран СНГ 6 лет) они учат в мед школе за 4 года, так как Premed это только подготовка, типа школьной углубленной.
LikeLike
Все правильно, только стажируются с 3-го курса. “Побочные” предметы съедают очень много времени, посмотрите сколько часов за 2 года идет у нас физ-ра. У меня получилось, не много меньше анатомии. Плюс, у американцев часы мне показались больше. Взять хотя-бы клинические дисциплины. Цикл терапия/внутренние болезни у них идет 12 недель. Рабочее время с 7 утра до 7 вечера, но приходят они к 5.30 утра, а уходят в 8-9 вечера (1-2 выходных в 2 нед.). Обход больных бывает затягивается на часов 6-7. При этом все время обсуждается физиология, патология, план лечения. Не редко ходят на раунды к радиологам и обсуждают КТ и МРТ снимки по своим больным, присутствуют на ангиопластике своих больных. Под присмотром делают парацентез, непрямой массаж сердца, вагинальный осмотр и т.д. И это все только по внутренним болезням.
В моем универе внутренние болезни цикл проходил 4 недели. Час болтались на утреннем докладе (пятиминутка). Потом 2-3-х часовой семинар. После нас отправляли к больным. Обычно это был 1 больной, который лежал 2-3 недели и был практически здоров. После обеда домой. Особо с нами никто не занимался, поэтому мы нихрена, извините не знали. В штатах, мне показалось что после 12-ти недель можно уже вести пару десятков диагнозов (панкреатит, астма, пневмония, инсульт, острый холецистит, все сердечно-сосудистые заболевания и др.) самостоятельно.
Да, еще нужно учитывать, что в штатах обычно больные лежат 1-2 дня, потом их сразу выписывают. В связи с этим, почти каждый день у вас два новых пациента и 2 новых диагноза (студенту дают минимум 2 больных в день).
LikeLike
Спасибо за ответ. Самое интересное непонятно) Про вскрытие жилищ и манеры Хауса – это конечно же поэтическая вольность.
1) Существуют ли такие доктора из сериала как например Чейз – специалист по интенсивной терапии и кардиологии (официальная специальность в сериале), но работает хирургом в самых разных областях ( в последнем сезоне оказывается что он лучший хирург больницы), и в каком то сезоне даже неонатологом? И все это до 30 лет.
Или например доктор Тауб – пластический хирург, который в одной из серий зашивал колотую рану сердца и тоже хороший диагност?
2) В целом врачи отделения диагностики умеют делать КТ, МРТ, ПЭТ, различные анализы, УЗИ, анализировать и брать биопсию, пункцию и все остальное. Плюс к этому разбираются во всей медицине, независимо от своей специальности. Это полная фантастика или это редкие исключения? Может это сборище таких уникумов, как описанный Вами “япона-сан”)) Вы часто пишете, что знания у американских врачей выше, но интересно насколько? Возможно врач любой специальности должен иметь хорошее представление о всей медицине – это некий американский стандарт?
LikeLike
1. Мне трудно комментировать т.к. я плохо знаком с сериалом. Есть специальность хирург-кардиолог (cardiothoracic surgeon и есть отделение интенсивной терапии (ICU= Intensive Care Unit). Наверно, он закончил резидентуру по специальности cardithoracic surgery и работает в ICU и оперирует в хир юните.
2. Я не знаю т.к. не работал в отделении диагностики. Могу рассказать только про терапевтов. Многие терапевты умеют делать УЗИ, мой доктор носил с собой портативный узи. Если больной с асцитом, очень удобно, берешь сразу у кровати свой узи, определяешь сколько жидкости, нужный карман и делаешь диагностический парацентез. Откачиваешь жидкости и сам же несешь в лабораторию на анализ. Можно остаться и посмотреть вместе с микробиологом, но это много времени. Поэтому, делают обычно первую часть. Один раз делали торокоцентез. Подключили узи к iPad, засунули иглу в легкое и откачали жидкость. Все остальное, КТ, МРТ делать самому смысла нет, т.к. в штатах это не врачебная процедура, делает все техник. Так, что лечебные и диагностические процедуры может действительно делать обычный врач, нужно быть просто лицензированным. Хирургические операции делает только хирург.
LikeLike
Здравствуйте!
Хотела задать вопрос не по этой теме, но очень животрепещущий.
Почему многие медработники в US против программы Obamacare?
Спасибо.
LikeLike
Reimbursement. Например, по страховке за физикальный осмотр выставляют счет страховой 150 долларов, а за пациента с obamacare 8 долларов. Теперь считаем, за 10 больных по obamacare получаем 80 баксов, а по обычной страховке 1500. И так по всем услугам. В связи с этим, многие частные офисы не принимают “affordable care act” aka obamacare.
LikeLike
Здравствуйте. Подскажите, пожалуйста. В комментариях к тому, что хирурги в иерархии стоят выше специалистов, Вы написали, что видимо по статусу. Что это значит? Почему статус хирурга выше, чем других врачей?
То есть в целом интересно, почему хирургия считается более престижной медицинской специальностью, насколько труднее стать хирургом и самое главное: что, по-Вашему, требует бОльшего ума, терапия или хирургия? Должен ли хирург хорошо знать физиологию, биохимию; много ли в хирургии диагнозов, над постановкой которых стоит поразмыслить? Или всё же хирургия в основном, работа руками, а терапия больше головой?
Заранее спасибо за ответ.
LikeLike
Хирургия субъективно считается более престижной специальностью, чем терапии. По-моему, это не только в США, но и в других странах в том числе РФ. Попасть в хирургию тяжелее, берут лучших кандидатов, доходы выше, ну соответственно и работа сложнее.
В США учатся все по одной программе и сдают одни и тебе экзамены. Поэтому те и другие изучает физиологию, биохимию в равной степени. Как дальше я не знаю т.к. хирургом не работал.
LikeLike
Антон, безумно нравится твой блог, читается на одном дыхании. Сегодня наткнулась и хожу как замороженная под впечатлением) Я сейчас учусь на 1 курсе СЗГМу, уже начала задумываться о качестве своего образования и как развиваться дальше, хотя, возможно, еще рано) И возникла одна просьба, может быть, будет время на небольшой пост о том как ты пришел к тому, что хочешь получать доп образование заграницей и как именно ты учил медицинский английский. P.s. и во сколько тебе это обошлось (все учебники и др.) Возможно, это для тебя наивные вопросы первачка, но я уверена, что я не одна такая и твоя помощь будет неоценимой для многих.
LikeLike
+1 человек из СЗГМУ)
LikeLike
В стране действует 1100 учебных больниц. 375 крупных учреждений принадлежит Совету госпитального обучения при Ассоциации американских медицинских колледжей ( англ. Association of American Medical Colleges’ Council of Teaching Hospitals and Health Systems (COTH) ). На больницы COTH приходится приблизительно 40 % больничной благотворительности в стране
LikeLike