Как я готовился к практическим навыкам

Помотавшись 6 месяцев между самым южным штатом США Флорида и самым северным после Аляски Мэном, решил поделиться с вами, как я все таки завершил свой долгий путь подтверждения медицинского диплома в США.

Про первые экзамены публикации у меня уже были, теперь я расскажу вам о возможно самом трудном этапе в США для врача-иностранца – практические навыки.

В экзамен практические навыки входит умение собирать историю болезни, делать физикальный осмотр и вести документацию. Несмотря на то, что компонента всего три, оценивают намного большего параметров. Например, английский язык, профессиональные манеры, контакт глазами, “язык тела”, умение объяснять и даже не смейтесь пожимание руки.

На начальном этапе подготовки я был не уверен в своем английском языке и его произношении, поэтому отправился в специальный центр подготовки. Уж очень захотелось говорить как Сара Хурвитц (спичрайтер Мишель Обамы), и демонстрировать манеры как у принца Чарльза. Хотя бы на экзамене.

Я конечно изначально не очень то хотел лететь в далекую мне Флориду, но потом вспомнил как молодой Иоганн Себастьян Бах прошел пешком больше 700-та километров, только чтобы послушать выступление одного выдающегося органиста Дитриха Букстехуде. И я тоже решился. Ко всему прочему, в голове постоянно крутились строфы адресованные Онегину:

Дни мчались; в воздухе нагретом
Уж разрешалася зима;
И он не сделался поэтом,
Не умер, не сошел с ума.

Это четверостишие гнало меня еще быстрее.

Сам центр находится на юго-западном побережье Флориды:

unnamed

Под крылом самолета окрестности города Санкт-Петербург шт. Флорида.

А вот так сурово выглядит океан на северо-востоке США:

unnamed (1)

Нац. парк Акадия шт. Мэн.

Во флоридском центре, как на экзамене дают 12 больных по 15 минут на каждого, плюс 10 минут на то чтобы занести все свои соображения в историю болезни на компьютере.

Мой английский язык оценивали американские лингвисты в течении 8 часов. Надо сказать чувствовал я себя в этот момент как Георг VI на приеме у Лайонела Лога.

Вот фрагмент моего оценочного листа: Spoken English Proficiency:

Untitled

4 – отлично, 3 –хорошо, 2.5  удовлетворительно. <2 провал. Выше 65% сдал. Американские студенты за английский получают 90-95%.

Как вы видите, оценивается понимание, произношение, грамматика и даже как правильно подбираешь слова. Больному нельзя сказать, что возможно у вас кислота из желудка попадает в пищевод т.к. не все пациенты знают, что такое пищевод (esophagus), поэтому вместо слова пищевод, нужно сказать: “food tube which connects your mouth and stomach”.

На самом деле это кажется легко, но на деле бывает очень трудно. Например, попробуйте мне на английском или даже на русском языке объяснить одним предложением, что такое мигрень, или апное, рассеянный склероз или инфаркт миокарда.

Мигрень – headache caused by dilatation of the blood vessels in your head.

Инфаркт миокарда – blood clot blocks the flow of blood through a blood vessel of your heart. Interrupted blood flow can damage a part of your heart.

На удивление уровень моего английского языка оказался хорошим, поэтому местный Генри Хиггинс мне не понадобился, но нарисовались две новые проблемы: недостаточность эмпатии (подвела Гамлетовская брезгливость) и корявое описание истории болезни.

Фрагмент оценочного листа одного из моих больных:

unnamed (4)

Примерно такие листы дают настоящим пациентам в американских больницах. Если годовой результат будет ниже стандартных по больнице/штату, то врач может лишиться премии (примерно 25-50 тысяч долларов в год).

Третья позиция “doctor shook my hand” (доктор пожал мою руку). Обратите внимание, пациент поставил мне 0. На самом деле я протянул ему руку, чтобы пожать, но он отказался ее пожимать. Почему?

Когда я вошел в кабинет и представился, пациент со злобой бросил в меня фразу, как ему осточертели все врачи и он ждет меня уже 30 минут. Я извинился сославшись на тяжелый график и еще раз попросил прощения.

Так вот, в Америке сказать фразу: “I am sorry” или “sorry to hear that” – это выражение симпатии, но никак не эмпатии. Поэтому просто “sorry” уже давно не достаточно. Один пациент на мой “sorry” как-то сказал: “Don’t tell me sorry, because you are not sorry, just do your job”.

Проявлением эмпатии в случае со злобным пациентом, который не пожал мне руку будет следующая фраза: Mr. Smith, I see your angry and you have a right to do so. I appologize. пауза Mr. Smith, I am here for you and you have my full attention.

Чувствуете разницу? Если бы я это тогда сказал, то пациент пожал бы мне руку. И это абсолютно правильно. Когда я в метро кому-то наступаю на ногу я говорю: “I am sorry”. На самом деле я искренне не сожалею, я просто автоматом извиняюсь, потому-что мы живем в цивилизованном обществе, где принято извинятся. И моя жертва тоже это понимает и отвечает, что все окей. Нам обоим нет дела друг о друге. Такая ситуация нормальна в метро, на улице, еще где-нибудь, но не должна повторятся когда мы с пациентом, потому-что мы “do care”.

Я не буду разбирать массу примеров, да это и не возможно в рамках одной и даже двух публикаций в этом блоге. Могу лишь порекомендовать прочитать интервью русского врача работающего в США. Ссылка (на русском языке). Он объясняет важность эмпатии для практикующего доктора.

Помимо умения расположить к себе больного, сделать его пребывания в больнице наиболее комфортным, нужно правильно собрать историю болезни и все потом задокументировать.

Самая легкая для нас (иностранцев) часть, – это интервью больного т.е. задавание вопросов. Тут разницы в обучении в России и США практически нет. Ну, может только американское интервью более структурировано. Физикальный осмотр по аналогии с интервью отличается от российского тоже незначительно. Кроме конечно укрывания больного во время осмотра (draping) и получения разрешения от самого больного на осмотр. Нужно пропальпировать паховые лимфоузлы, спрашиваешь разрешение, хочешь послушать легкие, спрашиваешь разрешение.

Сложность начинается в заключении, когда мы обсуждаем с больным диагноз, план лечения и даем консультации. В США нельзя оставить пациента в неведении. Всё, что думаешь, подозреваешь, или будешь делать в плане диагностики, все обсуждаешь с пациентом.

Далее консультации. Если у больного эмфизема легких и он курит, то нельзя сказать что он должен бросить курить. Врач – это не отец пациента, он не может сказать “you should stop smoking”. Вообще, слово “should” нельзя употреблять с пациентом, т.к. оно слишком грубое.

У американцев это получается натурально даже на улице. На мой вопрос в Гарлеме как пройти до парковки, парень не сказал мне ты должен (should) пойти прямо, потом на право, он сказал вы можете пойти прямо, а потом на право. Чувствуете разницу? Нет? А американцы чувствуют.

Если врач хочет, чтобы больной бросил курить, можно сказать что-то типа: “Mr. Smith, smoking is my concern. Smoking may worse your condition. If you are interested in quitting smoking, I will happy to help you”. Дальше больной сам решает, что ему делать. Это его тело и его легкие.

Последний этап это документация. Я не буду вдаваться в подробности т.к. эта часть очень специфична, скажу только, что будьте осторожны в выборе учебника. К сожалению, в США многие учебники по клиническим навыкам, в том числе First Aid идут с большими ошибками в плане историй болезни (notes). Вот например фрагмент из вышеперечисленного учебника:

unnamed (2)

Безобразно не профессиональный “note”. Что получит студент переписав этот ноут? Конечно fail. И это самый популярный американский учебник.

Теперь разберем ошибки (помечены маркером).

Во-первых, отсутствует ‘GA’ – general appearence. Как выглядит больной? Ну сказано, что “no acute distress”. И что дальше?

Во-вторых, грубая ошибка в злоупотреблении ‘normal’. TMs (тимпаническая мембрана) как она может быть нормальной? Нужно описать, что видишь.

Тоже самое про ‘oropharynx’ Он не может быть нормальным. Нужно написать есть ли язвы, повреждения, сухие или влажные слизистые и прочее.

S1,S2 не normal, a present

Finger to nose (пальценосовая проба) не normal, а intact

Gait (походка) не бывает нормальна или не нормальна. У всех она индивидуальная. Оцениваешь, что видишь. Например, gait is smooth and rhythmic.

И так весь учебник, ошибка на ошибке и ошибкой погоняет.

Мне конечно легко рассуждать когда я сдал экзамен, поэтому если у кого-то есть вопросы пишите в комментарии. Чем могу помогу.

P.S. Недавно в самолете перечитывал Толстого “Война и Мир” и вспомнил отличный пример озвученный когда-то литературоведом Дмитрием Быковым – почему русские выигрывают войны. Вроде у французов было и оснащение лучше, и навыки боя лучше и даже численное преимущество было на их стороне, но победили русские. Почему? Ответ кроется в том, что увидел Пьер на поле боя. Он увидел, как русские солдаты и офицеры в окопах надевали перед боем белые рубашки. Они шли на смерть, они не боялись умереть. Они поставили всё. Выигрывает войны тот, кто ставит всё (вспомните войну США против маленького Вьетнама).

Победа за теми, кто пойдет на всё. Надевайте свои белые рубашки….

unnamed (5)

Всем удачи!

55 thoughts on “Как я готовился к практическим навыкам

  1. Спасибо за отличный пост! А какой учебник вы посоветуете в таком случае, для того чтобы научиться правильно заполнять историю болезни?
    Так у вас впереди остался match в residency? Или это вы мотались по интервью 6 месяцев по разным штатам?

    Like

    • К сожалению, я так и не нашел ничего более лучше, чем Каплан и First Aid. Видимо больше ничего нет. Американцы учатся писать notes во время циклов в больнице. Я все же рекомендую начинать с этих двух книг несмотря на ошибки в документации. Все таки там и кейсы не плохие, определенная структура и советы, потом пройти UWORLD. Перед экзаменом если есть возможность взять либо Mock exam, либо курсы на которых можно отточить свои notes.

      Like

  2. Такой вопрос. Встречали ли вы студентов, которые принимали какие-то БАД’ы или лекарства для лучшей работы мозга? Как я понимаю, нагрузки колосальные, трудно одним кофем обойтись.

    Like

    • БАДы нет, только витамины. Правда 3-ое из моих хороших знакомых принимают легально амфетамины (по рецепту врача). Говорят сильно помогает. Остальные вроде ‘чистые’.

      Like

        • У меня жена в сетевых магазинах (Target, Stop n Shop) покупает обычные мультивитамины. Я стараюсь их употреблять с ноября по март или когда болею.

          Like

  3. Что вы знаете про медицину в Израиле? Стоит ли там учиться/работать? Еврейские корни есть, возможность поехать, соответственно, тоже.

    Like

    • Знаю только, что уровень медицины в Израиле входит в топ 5 лучших в мире, но к сожалению не знаю как туда попасть.

      Like

  4. Спасибо за очередной полезный и интересный пост, я слежу за вашим блогом уже давно и все еще не знаю каким врачом Вы станете, не могли бы Вы раскрыть этот секрет?

    Like

    • Спасибо Магомед. Я пока сам не знаю. Буду подавать на терапевта и психиатра, куда попаду, тем и буду. К сожалению, даже подтвержденный диплом иностранного врача не дает 100% гарантии на поступление. Запасной вариант работать в фарм/мед бизнесе. С образованием и гринкартой такая возможность есть.

      Like

  5. Поздравляю! Слежу за Вашим блогом очень давно!! А у вас есть инстаграм? Или какие-то другие соц сети? Все-таки записи сюда выходят редко, хотелось бы еще откуда-нибудь получать информацию о Вашем пути) Спасибо.

    Like

  6. Как всегда интересная статья, спасибо. Читаю вас со времен “три способа стать врачом”, именно она натолкнула меня на сдачу степов(первый уже сдан). А вы писали про CK, не помню? Не можете написать кратко ваш опыт, какие материалы использовали, и сколько времени занимает подготовка? Вам удачи на матче)

    Like

    • Спасибо. Поздравляю со сдачей первого степа. Для многих это самый сложный этап.

      Про CK публикации не было т.к. принцип подготовки не сильно отличается от первого. Плюс он намного приятнее (легче читать).
      Мои материалы: MTB Step 2 CK 2 (master the boards), MTB Step 3, Step up to Medicine (Not step up to CK), Secrets Step 2 CK, + questions: USMLE RX Step 2ck, Kaplan Qbank, UWORLD and Internal medicine board questions (medquest Dr Fischer). И все.
      Удачи с экзаменами!

      Like

  7. Стоит ли ехать в США сразу после 6-ти лет обучения в мед. универе или лучше после интернатуры?

    Like

    • Это уже Вам решать. Чем меньше промежуток между окончанием мед образования и подачей документов в резидентуру, тем лучше. Идеально, чтобы промежутка вообще не было.

      Like

  8. здравствуйте! этот блог о Вас, но я хочу спросить о вашей жене) у неё, как у женщины и матери, есть определённые обязанности, однако она сдала благополучно Степы) может вы можете черкнуть от её имени, как это? когда есть ребёнок и муж рядом) спасибо

    Like

    • Здравствуйте,

      Наверно она написала бы, что очень трудно. Правда когда жена сдавала степы и была резидентом, у нее не было ребенка, а мужу пришлось учиться готовить пищу и делать все остальное. Моя жена последний раз готовила в 2009 году, но люблю я ее не только за это.

      Ребенком занимаюсь в основном я (поэтому и сдавал долго), но сейчас с маленьким не так трудно т.к. он ходит в садик. Часто с ребенком помогают родители. Дом держат в чистоте уборщицы. Как то так и справляемся.

      Если откровенно, то без серьезной семейной поддержки сдать эти все экзамены очень трудно.

      Like

  9. Добрый день. Правда ли что база Uptodate для многих американских врачей своего рода истина в последней инстанции? Какие еще источники информации используют врачи в Штатах при непонятных или спорных ситуациях касательно постановки диагноза и лечения?

    Like

    • Здравствуйте,

      Нет. UpToDate, является неплохим ресурсом получить информацию быстро. Например, когда нужно срочно назначить препарат, но не совсем уверен в какой дозе для данного пациента. Или нужно быстро освежить свои знания, посмотреть дифф диагностику. Но ни как “последнюю инстанцию”.

      Доктора обычно читают рекомендации (national guidlines), протоколы, например CIWA при DT (алкогольный делирий) и конечно статьи в хороших журналах (New England Journal of Medicine). Если брать книги, то самый популярный Harrison.

      Like

      • Ясно. А что обычно делают, если в тех же гайдах не указано что-то более детально. Как-то смотрел гайды NHS касательно консервативного лечения заболеваний вен, все очень поверхностно. Как потом врачу оправдывать свое назначение, если дело дойдет до исков?

        Like

        • Смотрят различные trials like Accomplish or Life etc. Если дойдет до суда, то судья в Штатах обычно мало, что решает, т.к. решение выносят присяжные заседали, а они как вы понимаете не врачи. Сослаться на рекомендации (guidelines) нельзя, т.к. они являются только рекомендациями и не воспринимаются как какая-то истина. Поэтому если присяжные решили, что врач виноват, то его осудят и не важно, что там написано в гайдах или в трайлах.

          Like

      • Здравствуйте.
        Как раз искала информацию по поводу медицинской периодики. Я студентка первого курса на стомфаке, хочу после завершения сдать USMLE. Начинаю потихоньку готовиться уже сейчас. С New England Journal все понятно, а что вы можете посоветовать из российской периодики? Пока для меня все это тяжело для восприятия, с чего начать?

        Like

        • Здравствуйте,

          К сожалению, с российской периодикой не знаком. К своему стыду, я не прочитал ни одной русскоязычной статьи за последние 5 лет.

          Кстати, не совсем уверен, что Вам можно сдавать USMLE, т.к. стоматолог не является врачом в США (not MD but DD т.е. Dentist degree). Другими словами, вам возможно стать дантистом в США.

          Степень MD получают только выпускники лечебного и педиатрических факультетов. Уточните у ECFMG.

          Like

  10. Здравствуйте!
    От всего сердца поздравляю Вас со сдачей! Было радостно увидеть, что все получилось!
    Буду держать и дальше за Вас кулачки!

    Хотелось бы спросить между делом – сколько времени ушло на подготовку к Степан (по этапам). Была бы признательна за ответ!

    Like

    • Спасибо Ольга.

      USMLE Step 1 – 1,5 года (можно было за год).
      USMLE Step 2 CK – 1,5 года (с грудным ребенком на руках. Можно сдать за 8-10 месяцев интенсивной подготовки).
      USMLE Step 2 CS – 3 месяца (иностранцы готовятся обычно от 2х до 6 месяцев).

      Like

      • Давно являюсь тихим читателем. Сроки если не отвлекаться на семью- 1 год 1ый стэп; 6 месяцев – СК; 2месяца-СS. Параллельно можно делать оберег или рисерч. Но трудно! И Антон прав-самая большая проблема сматчиться

        Like

  11. Антон, поздравляю вас от всей души со сдачей экзамена. Вы с женой просто бооольшие молодцы, что так усередно, упорно, упрямо ))) идете к своей цели. Прям, снимаю шляпу! Честно слово, умнички. У меня такой вопрос: Такой огромный обьем знаний…неужели американские врачи все время могут удерживать, пользоваться всем этим багажом знаний из всех степов? Просто я, если не пользуюсь какое то время заученной информацией, просто напросто ЗАБЫВАЮ.. И вроде мозг помнит,что,да – проходила, разбирала… Но не помню самую суть…как? Как НЕ ЗАБЫВАТЬ???)) спасибо

    Like

    • Спасибо. К сожалению, все помнить не получается, большая половина знаний забывается, если не повторять. Местные на мой взгляд кто “знает все”,как и мы страдают одним и тем же – быстрой забывчивостью. С их слов рецепт один – каждый день читать и читать. Еще очень помогает когда кого-то (обычно студентов) постоянно учишь, объясняешь, спрашиваешь. Мне помогает помнить долго, когда я кому-то не из медицины стараюсь обьяснить сложные вопросы. Например, маме я объяснял на примере чайных пакетиков, что такое осмолярность и т.д.

      Like

  12. Здравствуйте. Длительное время наблюдаю за Вашим профессиональным путем в США. У меня такой интересный вопрос – не собираетесь ли Вы в ближайшее время в Казань, на малую родину? Невероятно было бы интересно вживую пообщаться, но в Штаты в ближайшее время точно не попаду) Можно ли как то с Вами поддержать связь – например по E-mail?

    Like

    • Здравствуйте. Спасибо за Ваш интерес. Я вот только, что приехал из Казани, 5 лет не был в России. Мой email darkwriter(собака)usa.com

      Like

  13. Антон, забыл спросить) А каким врачом работает твоя жена USA, и на какую специализацию ты сам сейчас идешь?

    P.S. Если будет время – Вы все-таки ближе к теме) Вы писали про карибские школы. Нет ли у Вас возможности обновить данные по стоимости обучения в St.George, Ross University и Winsdor. Обучение в Winsdor вряд ли стоит также 49990$(

    Like

    • Моя жена работает в частном офисе как Primary Care Physician, ещё преподаёт на пол ставки в Yale School of Medicine как Assistant Professor. Я подал в резидентуру по Internal Medicine и Family Medicine, плюс на всякий случай в несколько программ по психиатрии.

      Стоимость обучения можно посмотреть на сайтах университетов. Эта информация в открытом доступе.

      Like

  14. Наверное я совсем недалекий, не смог разобраться насчет “дешевых” мед.школ( Антон, если есть время, то есть большая просьба к Вам. Подскажите пожалуйста – какие из Карибских школ считаются наиболее адекватными, в том плане, что там учат не для галочки, и хороший процент сдачи USMLE. Я так понял школ “карибского” формата много и что-то подсказывает что многие созданы просто для галочки и получения денег. И если добавите еще полную стоимость обучения за 4 года, то буду Вам крайне признателен. В наших медах все просто – (обучение за год)*6. В “карибских” цены разные по разным семестрам – как правильно посчитать итоговую стоимость не разобрался… Заранее спасибо)

    Like

  15. Здравстуйте Антон, у меня еще один вопрос: вот Вы писали в предыдущих статьях что ваши друзья и коллеги, в том числе и Казухиро, занимаются одной учебой более 10 часов в сутки, каждый божий день; я сам студент медик , учусь в Казани и никак не могу справиться с тем что мозг быстро устает, активной ментальной работы хватает лишь на несколько часов, а если продолжать учить не обращая внимания на усталость мозга, то со временем эта усталость накапливается и в один прекрасный день мозг отключается требуя отдыха.
    Не могли бы Вы раскрыть секрет Как продлить работоспособность мозга на такой длительный срок?
    Как я понимаю в основе усталости мозга лежит истощение нейромедиатора, если это так , то как сделать так чтобы увеличить количество нейромедиатора? А если я ошибаюсь то в чем же собственно проблема ?
    Премного буду благодарен за ответ!

    Like

    • Здравствуйте Магомед, у меня, как и большинства подобная проблема. Заниматься 8-10 часов получается только с перерывами. В Гарварде рекомендуют читать вслух 20 минут, потом 5-7 минут отдых и потом 20 минут пересказ того что прочитал. Потом опять перерыв и так далее. Мне помогает повысить эффективность постоянная смена способов обучения: чтение, пересказ, прослушивание лекции, обсуждение материалов с другом или женой, решение вопрос, чтение статей и т.д. Я даже доктора Хауса/Скорая помощь смотрел, чтобы учить правильное произношение и повысить мотивацию. Удачи!

      Like

  16. Добрый день Антон! я правильно понимаю в общем 3 экзамена обойдут в 2000$( без учета перелетов и жилья, я из России)
    сдавать собирается моя жена, она заканчивает интернатуру в 2017 году, она учить начнет летом 2017 года, если учесть что на подготовку потребуется минимум пол года:
    1)когда посоветуете начать сдавать первый степ?
    2)реально ли это все сдать в течении года (2018 года)?

    финансы ограниченны, и шанс только один, какие еще советы можете дать?Спасибо

    Like

  17. Скажите, пожалуйста, живя в России возможно ли сдать Step 1?
    Или для его сдачи необходимо получать визу и приехать в США?

    Like

    • Можно сдавать степы там, где есть prometric center. По-моему, они есть даже в Армении, Латвии и многих других странах кроме России.

      Like

  18. Антон, добрый день! Подскажите пожалуйста, имеется ли в США резидентура по организации здравоохранения? Если да, то каков конкурс, какую резидентуру нужно пройти предварительно и какие должности в будущем подразумевает её окончание? Подскажите пожалуйста, допускаются ли в резидентуру, а в последующем и к самостоятельной работе врачи имеющие HBsAg в крови (так называемое “носите льство” вируса гепатита В)? Если да, то в какие специальности (интересует кардиология, анестезиология, интервенционная кардиология, организация здравоохранения)?
    Спасибо большое за ту информацию которой Вы с нами делитесь и за уделенное время!

    Like

    • Добрый день, резидентуры по организации здравоохранения нет. Этим занимаются не врачи (public health). Про гепатит точно не знаю, но возможно да. А РФ есть ограничения?

      Like

  19. Жду с нетерпением вашего рассказа о прохождения собеседований и получения заветного места в резидентуре!!!

    Like

  20. Спасибо за ответ Антон. В РФ для терапевтических специальностей ограничений нет.

    Like

  21. Антон, здравствуйте!
    Знаете ли вы какие-то интернет ресурсы, которые помогают в постановке диагнозов, по типу алгоритма, схемы и т.д.?
    Может есть хорошие книги именно с алгоритмическим подходом?

    Like

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s