Этика американского врача

Так получилось, что 80% читателей этого журнала врачи. Поэтому не проходит недели, без вопроса в моем блоге, а когда будет пост по медицине. Ну, раз спрашивали, то получайте.

Естественно, пересказать все аспекты этики американского врача в одном посте просто невозможно. Этому вопросу посвящено многочисленное количество книг, проводится огромное количество семинаров и конференций. В связи с этим, я сегодня возьму только небольшую часть работы врача, – физикальное обследование больного.

Раньше мне всегда казалось, что этика это какой-то недопредмет “высосанный из пальца” и  самое главное в нашей работе, это правильная диагностика и лечение. На самом деле диагностика, лечение, реабилитация это только 50% успеха врача. Другая 50% – это этика. Именно за этику любят и оценивают врача пациенты, именно придерживаясь строгой этики, можно получить комплемент от пациента в профессионализме. На эту тему есть множество исследований и опросов, пациентам очень важно как с ними общаются и как с ними обращаются.

Вы думаете очень нужно много мозгов чтобы лечить боль в спине, сердечно-сосудистую недостаточность, диабет, гипертонию, мигрень, простатит, вирусные инфекции верхних дыхательных путей? Нет, я не говорю что мозги совсем не нужны, я говорю что не обязательно быть гением, чтобы успешно лечить таких больных. А вышеперечисленная патология – это 80% пациентов врачей первичного звена.  В распоряжении доктора есть руководства к терапии, учебники по доказательной медицине, клинические журналы. В штатах все их читают, но однако не все считаются хорошими врачами.

Я приведу свой пример, как пациента. Порекомендовали мне топового, очень умного и талантливого офтальмолога Коннектикута. Вроде бы очень крутой врач, но после визита осталось ощущение, что я побывал на приеме у колхозника. Доктор зашел в кабинет (где я его ждал) без стука, не представился, не помыл руки перед осмотром, говорил что надо сделать и даже не спросил моего мнения. При этом, с ним был по-видимому студент, которого он даже не представил. Я уже не говорю, что он был высокомерен и позволил себе даже шутить. Пойду ли я к нему еще раз? Нет. Мой предыдущий офтальмолог, который возможно и не такой талантливый, но ведет себя более профессионально. А для меня, как пациента, это намного важнее.

Итак, этика.

В отличие от России, пациенты в США не ходят по кабинетам врачей, а наоборот, врачи ходят по кабинетам пациентов. Как это работает.

Пациент приходит в регистратуру в назначенное время, где ему выдают анкету для заполнения (ф.и.о, возраст, № страховки, жалобы и пр.). Потом его проводят в специальную смотровую (exam room):

exam_room_

Наша местная поликлиника. Обычно на одного врача выделяется 2-3 таких комнаты.

Пациент раздевается (мужчины обычно до трусов, женщины трусы и бра) и одевают что-то типа халата-накидки и укрывают его небольшой простыней (draping):

Первым приходит мед.сестра и собирает первичные показания (температуру тела, артериальное давление, частоту дыхания, частоту сердечного ритма и даже если нужно может снять ЭКГ).

Далее заходит в комнату врач. Обязательно перед тем как открыть дверь врач стучится в дверь и просит у больного разрешения зайти. После этого в комнату никто зайти не может.

Врач обязан представится, пожать руку больному и желательно, но уже не обязательно спросить пациента как он хочет чтобы врач к нему обращался (просто Джон или Мистер Смит или еще как-то).

Это кажется очевидным, но многие в России этого не делают (и даже в США, хотя крайне редко). Вот и я учусь представляется в своем домашнем кабинете:

Дальше, чтобы было интереснее, предлагаю посмотреть вот это видео студентов и разобрать их ошибки, а также отметить что у них получилось хорошо (смотрите начиная с 1 м. 20 сек):

1.30 Доктор постучался в комнату к пациенту и представился. Плюс.

1.40 Доктор встал слева по отношению к пациенту, а нужно справа. Минус

1.45 После жалобы пациента на боль, врач выразил сожаление –  “I am sorry to hear that”. Плюс.

Далее идет анамнез.

5.10 Перед тем как спросить вопросы про семью или сексуальный опыт (sexual history), доктор спросил разрешение их задать. Плюс.

Немного грубый вопрос: Are your parents alive? В жизни так нельзя спрашивать. Лучше: How old are your father and mother?

У больного с подозрением на рефлюкс/язву желудка, доктор не спросил “social history” (алкоголь, курение). Минус.

6.15 Доктор спросил разрешение провести осмотр. Плюс.

6.24 Помыл руки. Плюс.

6.28 Во время мытья рук разговаривал с больным. Минус.

6.55 Доктор спросил разрешение развязать халат. Плюс.

Накидку всю снимать нельзя. Оголять можно только ту часть тела, которую смотришь в данный момент. Кстати, он здорово здесь все сделал.

7.05 Доктор сказал: “Im gonna hear your chest”, – более правильно: “I am going to listen to your heart”.

7.08 Аускультация легких через рубаху. Жирный минус и провал экзамена. Ребята наверно поленились снять рубашку, но все же, лучше сразу делать как надо.

7.55 Доктор попросил разрешение открыть живот, но не накрыл покрывалом ноги и таз больного (draping). Жирный минус и провал экзамена.

В штатах врачу можно только смотреть ту часть тела больного, которою он в данный момент обследует. Все остальные участки тела нужно накрывать. Например, если слушаешь сердце, грудь должна быть прикрыта. Если смотришь живот, все остальное должно быть закрыто (верхняя часть тела до области эпигастрия накидкой, нижняя до лобка покрывалом (drape). Если делаешь обследование яичек (testicular exam), очень кстати важно делать молодым мужчинам), то половой член нужно накрыть так, чтобы ты его не видел.

8.30 Доктор при пальпации живота причинил боль больному. Извинился и не стал больше пальпировать эту часть живота. Плюс.

9.00 Доктор помог больному встать. Плюс.

9.10 Доктор сделал заключение пациенту с дифф. диагностикой, обсудил дальнейший план и объяснил простым языком что такое эндоскопия. Попрощался и пожал руку. Плюс.

В целом парни неплохо постарались. Осталось только за 10 минут напечатать “patient note” (обычно около страницы) и все. 

Зачем спрашивать разрешения у пациента на то, на это? Потому что мое тело принадлежит только мне и только я могу им распоряжаться. Пациент не должен терять контроль над своим телом. Если я решу отказаться от какого-то обследования или лечения, то это только мое дело.

Врач не принимает решения по поводу лечения. Он предлагает только несколько опций/вариантов терапии. Я/пациент принимаю решения и выбираю как лечится, а не врач.

Врач не имеет права выносить оценочные суждения моим действиям. Например, если я курю или пью. Нельзя говорить, что это плохо. Это не профессионально. В случае, если курение или алкоголь угрожает моей жизни, врач может только сказать, что курение повышает риск рака легких, сердечных заболеваний и пр. Если вы заинтересованы бросить курить, то я вам помогу и если больной согласен, предложить варианты избавления от никотиновый зависимости. Вот это будет профессионально.

Почему это важно. Во-первых, пациент чувствует себя в безопасности. Во-вторых, ему комфортно. В-третьих, пациент начинает уважать и самое главное доверять врачу. Ну, а если эти три условия соблюдены, значит больной вероятно придет еще и самое главное будет выполнять рекомендации врача. Эффективность терапии значительно повысится. А не это ли наша цель?

26 thoughts on “Этика американского врача

  1. Я пробую представляться так:

    -Hello, Jessica Smith?
    -Yes
    -My name is Dr. Albert Albertov. I will be your physician today. How would you prefer to be called?
    -…
    -It’s nice to meet you…

    Переход к сбору истории.

    Если больной в комфорте и длинный кейс наверное можно попросить его/ ее снять часть накидки. Наши среди сдавших спрашивали про свой акцент или даже про поддержку. Видимо есть другое мнение. Почему это минус? Спасибо. Я на пятом)

    Like

    • Intoduction у тебя самый правильный, коротко и по делу. Говорят, что во время когда моешь руки не нужно разговаривать с пациентом т.к. нет “eye contact”. Правда пациент может специально спросить вопрос когда врач моет руки. Нужно извинится и сказать, что через 10 сек. вернешься к нему и обязательно ответишь на вопрос. Я наверно вообще буду одевать перчатки, тогда мыть руки не надо. Время сэкономлю и не буду беспокоится по поводу холодных рук во время осмотра.

      Насчет акцента парится не нужно. Его не оценивают. Если SP говорит что не понимает, нужно повторить, если снова не понимает, то уточнить что именно не понимает пациент и подойти ближе. Может он плохо слышит. Говорят, что многие иностранцы сразу извиняются за свой акцент, это автоматический минус.

      У тебя когда выходной? Тебе что-нибудь нужно или я могу чем-либо тебе помочь?

      Like

      • спасибо, в следующее воскресенье я мог бы быть пациентом и обсудить физикальный осмотр. номер в фб, кидай смс, будем на связи!

        Like

  2. >Врач не принимает решения по поводу лечения. Он предлагает только несколько опций/вариантов терапии. Я/пациент принимаю >решения и выбираю как лечится, а не врач.
    Это интересно….

    >физикальный осмотр
    Это какой-то спецтермин или имеется ввиду физический осмотр?

    Like

    • Physical exam – это просто осмотр пациента с головы до ног. Начиная с ротовой полости, зубы, глазное дно, 11 -ть черепных нервов (со 2-го по 12-ый), пальпация лимфоузлов, кожные покровы, рефлексы, шея, легкие, сердце, живот, плюс неврология. Вообщем, правильно написал предыдущий комментатор (пальпация, аускультация, перкуссия), только еще нужно добавить инспекцию.

      Like

      • Меня интересовало не что это, а формулировка.
        Physical – это же по русски “физический”, а не “физикальный”. Или я не прав? И физикальный это стандартный термин и в русскоязычной медицине?

        Like

          • Спросил у своего бывшего преподавателя по англ. языку, как перевести на нормальный русский язык “physical exam”. Очень простой ответ – медицинский осмотр. Как я сам не догадался.

            Like

            • Вроде и инглиш еще не вери бест, а уже и русский начинает забываться :):):)

              Век живи, век учись!! 🙂

              Like

        • в России используются термины “физикальный осмотр”, “данные физикального обследования”, это стандартный термин, так учат студентов, но в повседневной речи встречается нечасто

          Like

  3. Pingback: Три способа стать врачом в США | the dark writer

  4. Большое спасибо за интереснейший пост. Хотелось бы несколько слов о том, какая специфика при осмотре и обследовании пожилых, слабослышащих пациентов, тех, кто сам не может себя обслуживать?

    Like

    • Можно, если вы левша. Большинство докторов правши, поэтому доступ для аускультации, пальпации и многих маневров удобнее, если их выполнять правой рукой, и для себя, и для пациента.

      Like

  5. Здравствуйте! Рад, что наткнулся на Ваш блог! Много интересного о жизни в США узнал, расстался со многими мифами)
    Как врача, естественно, больше интересует жизнь докторов, в частности тех, кто проходит резидентуру. Сам недавно задумался о резидентуре по general surgery. Не могли бы Вы ответить на несколько вопросов:
    1. Имеет смысл готовиться к ней в 30-летнем возрасте?
    2. Каковы шансы попасть в хорошую программу и что для этого нужно?
    3. Что умеет врач-хирург после резидентуры? Лапароскопия в полном объеме, Da Vinchi, и тп. Понимаю, что у Вас другая специальность, но, вероятно, слышали от друзей и знакомых

    Like

    • Здравствуйте,
      1. В США при поступлении больше смотрят не на возраст, а на количество времени между получением диплома и подачи заявления в резидентуру. Чем этот промежуток меньше, тем лучше. У американцев его вообще нет (т.е. закончил ВУЗ, сразу в резидентуру). В возрасте 30 можно начинать готовится, но лучше сдавать все очень быстро т.к. промежуток о котором я писал увеличивается.

      2. В хорошую программу шансов попасть очень мало. Я бы даже сказал, в любую хирургическую программу шансов попасть очень мало, но они есть, при наличии очень высоких USMLE Scores, американских рекомендациях и желательно клинических стажировок.

      3. К сожалению, сказать не могу. Хирурга знакомого нет. В основном терапевты (80%), кардиологи, эндокринологи, инфекционисты и др.

      Like

  6. “Врач не принимает решения по поводу лечения. Он предлагает только несколько опций/вариантов терапии. Я/пациент принимаю >решения и выбираю как лечится, а не врач.”- а если пациент выберет не то, что бы неправильный способ, а , скажем так – “не оптимальный способ” лечения – дешевле, короче, более удобный для себя, а не для своего здоровья? а за результат отвечает лечащий врач? Как-то странно ….

    Like

    • Так часто и бывает. Врач просто документирует, что больной отказался от операции и дал согласие на антибиотикотерапию.

      Только вчера наблюдал такой случай, больной с неконтролируемым диабетом отказывается колоть себе инсулин, врач его проконсультировал и после сошлись на увеличении доз сахороснижающих препаратов. Несмотря а то что, инсулин показан, и контроль сахара будет лучше, больной отказался. Мы не можем назначить лечение вопреки его желанию, даже если результат будет хуже.

      Like

  7. Если решение о способе лечения принимает пациент, то как врач может принимать на себя ответственность за конечный результат? Пациент выбрал, например не ОПТИМАЛЬНЫЙ с точки зрения здоровья способ, а УДОБНЫЙ с точки зрения своего быта способ?

    Like

    • Врач всегда несет ответственность за своего пациента и его здоровье, даже если он отказывается от правильного лечения. Не вижу в этом противоречия.

      Я уже ответил выше, консультируешь, рекомендуешь, но если пациент не хочет лечиться, то просто документируешь. Если он умрет от диабетической комы потому что не контролировал свой сахар, то это решение было больного. Если в документах было отражено, что врач не однократно проводил беседы с пациентом, давал ему бесплатные образцы препарата, снабжал его литературой, выписывал глюкометр и прочее, а больной отказался и не принимал инсулины, то это ответственность больного. Он сам решил умереть, это было его решение, с которым мы не согласны, но его уважаем. Врач это не Бог, это профессиональный сервис/помощь.

      Like

  8. Так точно!!! 😂😂😊🎅 С Новым Годом 😊 Я тоже так считаю!! Этика при выше всего !! Культура , уважение , понимание!!..Да будет так !! Я Медбрат 😇😋😃

    Like

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s